Номер один среди необходимых нам добавок - это витамин Д. Он зовется витамином, но является по сути про- или пре- гормоном, и ответственен за тысячи биохимических реакций в организме.  

 

У нас нередко в интернет-дискуссиях вспоминают про токсичность передозировки витамина Д.  И при этом путаются в показаниях – препараты витамина Д, которые применяются у нас сегодня, это не активный гормон Д2, который применялся в советские времена и действительно был опасен в передозировке, а прогормон Д3, которому еще надо сконвертироваться в организме в активный гормон. Ну и еще присутствует неразбериха в единицах измерения (нг/мл и нмоль/л), но об этом ниже.

 

ФУНКЦИИ ВИТАМИНА D В ОРГАНИЗМЕ

• Способствует всасыванию кальция в кишечнике, регулирует минеральный обмен, поддерживает уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения прочности наших костей, их роста и сохранения структуры.
• Повышает мышечный тонус, укрепляет иммунитет, необходим для функционирования щитовидной железы и нормальной свертываемости крови.
• Помогает организму восстанавливать защитные оболочки, окружающие нервы.
• Участвует в регуляции артериального давления и сердцебиения.
• Препятствует росту раковых клеток.
• Все половые гормоны прямо или косвенно зависят от витамина Д

 

Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1α-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)2D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке.

 

Недостаток витамина D может оказывать влияние на:

• когнитивные функции (нарушения мышления), особенно у стареющих лиц;
• расстройства настроения, особенно депрессии у пожилых людей;
• старческое слабоумие и болезнь Альцгеймера

Может быть причиной аутоиммунных заболеваний, например, псориаза.

 

ЧТО ВЛИЯЕТ НА ВИТАМИН D

Витамин D синтезируется под воздействием солнечного света, и образуются в тканях из холестерина. Еще его можно получить из продуктов питания – рыбий жир, печень рыб, яичный желток (иногда говорят и о молочных продуктах как его источниках, но на деле там часто лишь его следовое присутствие). Это жирорастворимый витамин. Без достаточного количества жиров в питании он плохо усваивается.

Уровень среднегодовой солнечной активности в российских широтах не дает достаточного количества ультрафиолета для полноценного синтеза витамина в организме. Но и в странах с высокой активностью солнышка, например, в том же Израиле, недостаток витамина D в организме явление тоже нередкое. Не исключено, что отчасти причина в насаждении в течение нескольких десятилетий низкожирового высокоуглеводного питания. Возможно, какую-то роль играет и массовое повсеместное применение защитных кремов – как и во всем, и с ними нужно знать меру.

 

КАК ПРОИСХОДИТ МЕТАБОЛИЗМ ВИТАМИНА D

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов. Он естественным образом присутствует лишь в ограниченном количестве в продуктах питания, а синтез в организме человека происходит, когда ультрафиолетовые лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения прогормона D в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D], в организме должен пройти два этапа гидроксилирования.

 

Первый этап происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол.

 

Второй этап происходит преимущественно в почках, с участием фермента гидроксилазы, а результатом является синтез физиологически активного D-гормона, 1,25(OH)2D.

Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента 24-гидроксилазы, который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью.

 

Фермент FGF23, секретируемый преимущественно костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации D гормона и повышение концентрации фосфора в крови.

 

КАКОЙ АНАЛИЗ СДАТЬ, ЧТОБЫ ПРОВЕРИТЬ УРОВЕНЬ D В ОРГАНИЗМЕ

Оценка статуса витамина D проводится определением уровней 25(ОН)D в сыворотке крови. Вариации названия анализа в лабораториях:

• 25(OH)D
• 25-OH витамин D
• 25-hydroxycalciferol

Можно просто сказать, что нужно проверить уровень витамина Д. В большинстве платных лабораторий России этот анализ делают. Он не дешевый – но за последние годы цена снизилась. В 2013 году, помнится, я его делала по 2600 р, а сейчас можно найти чуть не вдвое дешевле – вчера мой муж сдал этот анализ в Инвитро за 1400 руб. В разных городах даже в одной сети лабораторий стоимость может отличаться.

Развернутый комплекс лабораторных исследований при подозрении на дефицит витамина D должен включать определение кальция и фосфора крови (при выраженном дефиците ожидается снижение этих показателей), паратгормона и 25(OH)D. Исследование может быть дополнено определением мочевины, креатинина, магния для исключения состояний, связанных с патологией почек и дефицитом магния.

 

ОПТИМАЛЬНЫЕ НОРМЫ И РЕФЕРЕНС

Как вы знаете, коридор референсных значений лабораторий – это средняя температура по больнице, включая морг. Оптимальные уровни в зависимости от конкретного анализа могут быть близко к границам, и даже выходить за них.

Референсные значения из материалов Российской ассоциации эндокринологов по данным 2016 года:

• Дефицит: 25(ОН)D меньше 20 нг/мл или 50 нмоль/л
• Недостаточность: 25(ОН)D от 20 до 30 нг/мл или 50-75 нмоль/л
• Норма: 25(ОН) D больше 30 нг/мл или 75 нмоль/л
• Рекомендуемые целевые значения: 25(ОН)D 30-60 нг/мл или 75-150 нмоль/л

Сывороточная концентрация 25(OH)D является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает суммарное количество витамина D, производимого в коже и получаемого из пищевых продуктов и БАДов, и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови - порядка 15 дней. Но надо принимать во внимание, что концентрация 25(OH)D в сыворотке крови все же напрямую не отражает запасы витамина D в тканях организма. Активная форма витамина 1,25(OH)2 D не является индикатором запасов витамина D, поскольку имеет короткий период полураспада (менее 4 часов) и зависит от содержания кальция и фосфора в организме. Концентрация 1,25(OH)2D в сыворотке крови обычно не снижается до тех пор, пока дефицит витамина D не достигнет критических значений.

 

ЧЕМ ВОСПОЛНЯТЬ ДЕФИЦИТ: ПРЕПАРАТЫ И ДОЗИРОВКА

Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3) – это российские ВИГАНТОЛ и АКВАДЕТРИМ.

• Лицам в возрасте 18-50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина D в сутки.
• Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.
• Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1200 МЕ витамина D в сутки. Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки.
• При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D, рекомендуется прием витамина D в дозах в 2-3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы.
• У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме.
• Коррекция недостатка витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы
• Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (> 6 месяцев).

КОГДА ОПРАВДАНО ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ВИТАМИНА D

• Кожа и волосы: витамин D влияет на обновление волосяных фолликулов через рецептор к витамину D. Его применение оправдено при пролиферативных заболеваниях кожи, например, псориазе.
• Ожирение, сахарный диабет 2 типа: дефицит витамина D повсеместно наблюдается при ожирении и диабете 2 типа. Влияние дефицита витамина D у этих пациентов на костную ткань должно, учитываться, и дефицит необходимо компенсировать.
• У пациентов после бариатрических операций: из-за недостаточности всасывания витамина D из желудочнокишечного тракта.
• Диабетическая нефропатия: дефицит витамина D - это новый фактор риска прогрессирования болезни почек.
• Падения у пожилых пациентов: добавки витамина D вместе с кальцием в этом случае могут быть эффективны. Компенсация дефицита витамина D может нести дополнительную пользу в плане снижения риска падений у пожилых пациентов.
• Сердечно-сосудистые заболевания: рецепторы и метаболизирующие ферменты витамина D экспрессируются в артериальных сосудах, сердце и практически всех клетках и тканях, имеющих отношение к патогенезу сердечно-сосудистых заболеваний. Низкие уровни витамина D у человека связаны с неблагоприятными факторами риска сердечно-сосудистой патологии, такими как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, и являются предикторами сердечно-сосудистых катастроф в т.ч. инсультов.
• Иммунная система: витамин D является важным звеном гомеостаза иммунной системы: предотвращает аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, воспалительные болезни кишечника и др.) и снижает риск инфекций (туберкулез, ОРВИ, ВИЧ, гепатит С и др.) Есть данные о применении нативного витамина D для повышения его локальной активации в моноцитахмакрофагах при различных иммуно-опосредованных заболеваниях.
• Репродуктивное здоровье: роль витамина D в репродуктивной функции подтверждается экспрессией его рецептора в яичниках, эндометрии, плаценте, яичках, сперматозоидах и гипофизе. Дефицит витамина D связан с риском развития синдрома поликистозных яичников (СПЯ), снижением эффективности кломифена цитрата, снижением количественных и качественных характеристик спермы.
• Недостаток тестостерона: ликвидация дефицита витамина D у мужчин связано с повышением уровней тестостерона крови.
• Беременность и ранний младенческий возраст: дефицит витамина D во время беременности ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности: повышенный риск преэклампсии, инфекций, преждевременных родов, кесарева сечения, гестационного диабета. Оптимальная конверсия витамина D в 1,25(ОН)2D во время беременности достигается при уровне 25(ОН)D более 40 нг/мл.
• Деменция: витамин D может представлять защиту пожилых пациентов против нейродегенеративных заболеваний. Рецепторы витамина D и 1α-гидроксилаза широко распространены во всех отделах головного мозга, влияя на когнитивные функции гипокампа. Витамин D способствует фагоцитозу амилоидных бляшек, регуляции нейротрофинов, при низких уровнях витамина D риск снижения когнитивной функции и деменции повышается
• Аллергия на молочный белок, непереносимость лактозы, ововегетарианство и строгое вегетарианство.

КАК ЛЕЧИТЬСЯ? ВМЕСТЕ С ДОКТОРОМ!

Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови меньше 20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.

 

Доза 50 000 МЕ витамина D2 внутрь однократно в неделю в течение 8 недель показала себя эффективной для коррекции дефицита витамина D у взрослых. Выбор такой дозировки обусловлен наличием рецептурной формы препарата в форме капсулы, содержащей 50 000 эргокальциферола во многих странах за рубежом. Эта же дозировка, но с использованием масляного раствора колекальциферола, показала себя высокоэффективной для коррекции уровней 25(OH)D.

 

Если восполнение дефицита витамина D по предложенным схемам не приводит к повышению уровня 25(OH)D в сыворотке крови при условии полной комплаентности пациентов к лечению, необходимо исключение целиакии, стертых форм муковисцидоза.

 

Для предупреждения рецидива дефицита витамина D некоторыми зарубежными авторами предлагается прием 50 000 МЕ D2 каждые 2 недели, что позволяет поддерживать уровень 25(OH)D в диапазоне 35- 50 нг/мл.

 

По мнению отечественных экспертов, назначение колекальциферола в дозе 10 000-15 000 МЕ (20-30 капель) однократно в неделю, также является эффективным.

Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы. Для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D 20-29 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, но с применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D.

 

У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме. Пациентам с ожирением, мальабсорбцией и приемом препаратов, нарушающих метаболизм витамина D, для восполнения дефицита или поддержания адекватных уровней 25(OH)D в крови требуются дозы в 2-3 раза выше применяемых для лечения пациентов, не имеющих этих состояний, т.е. порядка 6 000-10 000 МЕ в сутки.

 

У больных с мальабсорбцией более предпочтителен ежедневный прием с целью оптимизации всасывания препарата. При лечении рекомендуется контроль уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз проводимого лечения.

 

По материалам Российской ассоциации эндокринологов 

Поделитесь с друзьями

Чтобы комментировать, пожалуйста авторизуйтесь..